TEL

ご予約・お問い合わせメールフォーム

お問い合わせについて

以下の注意点をご理解のうえ、Web予約をご利用くださいますよう、よろしくお願いいたします。

現在、歯科医師による治療の予約が非常に取りにくくなっております。
ご理解のほどよろしくお願いいたします。

  • ウェブ予約の送信をして2日以内に連絡がない場合は、システム不調の可能性があります。お手数ですが電話にてご連絡ください。
  • 「痛みがある」「歯が欠けた」など、急ぎの受診をご希望の場合は電話にてご連絡ください。現在、非常に予約が入りにくくなっております。ご迷惑をおかけして申し訳ありません。
  • 当日の時間変更やキャンセルは必ず電話にてご連絡ください。
  • ご連絡がなく無断キャンセルをされた場合、3,000円のキャンセル料を頂きます。
  • 初めての方は「初診の流れ」のページをご覧下さい。
  • 土曜日は希望される患者さんがとても多いため、予約が非常に入りにくくなっています。

text_step

03-3954-2580

メールフォーム

※がついている部分は必須項目になります

診療希望日時をお選び下さい

日時の指定をする※
第1希望日時
月 
第2希望日時
月 
第3希望日時
月 

診療内容

診療目的
現在の症状
ご希望の診療項目

患者様情報

以前の診療の有無
お名前※
フリガナ※ セイ
メイ
年齢※
お電話番号※

※日中必ず連絡が取れる番号を記載して下さい。

メールアドレス※
前日の電話確認の有無
確認の電話に出られる時間帯※

※9:30~18:00の診療時間内に限らせていただきます。
(例:12時~15時 など具体的にお願いします。)

その他・ご相談

pagetop